FORMULAIRE D'INSCRIPTION	(MERCI DE LE REMPLIR EN LETTRES CAPITALES)

NOM :

je m'inscris en tant que * participant individuel *membre / * représentant officiel de (* biffer l'inutile)

ASSOCIATION / INSTITUT / SOCIÉTÉ	:

ADRESSE:

CODE POSTAL: VILLE: PAYS:

TELEPHONE:	FAX:

COURRIEL:

SITE INTERNET:

□	Je souhaite participer à la rencontre ' Patrimoine Industriel 2012 à Londres

et je transfère la 'cotisation de solidarité de 50 euros sur le compte bancaire d'E-FAITH à la KBC-banque (Belgique), compte n 462-7331701-51, IBAN BE75 4627 3317 0151, BIC KREDBEBB

□	Je prendrai part aux visites guidées qui auront lieu le vendredi 26 octobre et je tranfère 23 euros

□	Je prendrai part aux visites guidées qui auront lieu le dimanche 28 octobre et je tranfère 33 euro

□	Je ferai une intervention orale portant sur

(titre:)

J'ai lu les conditions et j'ai compris que le temps de parole alloué est de maximum 15 min. J'ajoute à la présente une courte présentation de mon intervention orale (10 lignes max.) dans la langue choisie pour celle-ci. Après la réunion, je ferai également parvenir au secrétariat, aussi tôt que possible et avant le 31 décembre, un résumé de mon intervention (1500 mots max.) dans la langue choisie pour celle-ci et un second dans une autre langue (200 mots max.), à être publié sur le site web de l'E-FAITH

□	Je prendrai part aux visites guidées qui auront lieu le dimanche 16 octobre.

□	Je souhaite présenter une affiche durant la réunion et j'ai besoin d'une surface de .... x .... cm

□	J'aimerais organiser le samedi un stand d'information ou de vente et j'aimerais que l'on me fournisse une table et une chaise.

□	Je suis d'accord avec le fait que les organisateurs ne seront pas responsables en cas de dommages ou de vol de la marchandise, des affiches ou de tout autre matériel exposé. En demandant d'exposer, vous acceptez implicitement cette clause.

□	Je veux soutenir les objectifs et les activités d'E-FAITH et je veux rejoindre en tant que membre .

Membres effectifs (associations sans but lucratif et ONGs) payent 50 euros

Membres de soutien payent 30 euros pour les individus; 50 euros pour les associations non- gouvernementales, ou 150 euros pour les entreprises privée ou les sociétés, pour les authorités publiques et les institutions publiques

Lieu et date:

Nom:

Cachet et signature:

Merci de retourner ce formulaire d'inscription aussi rapidement que possible à cette adresse:

E-FAITH / Industrial Heritage 2012

Vredelaan 72 - B-8500 Kortrijk (Flandre - Belgique)

fax +32.56.255173 2012@e-faith.org